Trascrizione di dati
Concernenti stati e qualità personali da documenti esibiti

DENOMINAZIONE DELL’UFFICIO

Scopo della documentazione…………………………………………………………………………..
Titolare dei documenti esibiti………………………………………………………………………….
Documenti esibiti………………………………………………………………………………………
Dai quali risultano i seguenti dati riguardanti il/la Sig/Sig.ra………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………

1)	Cognome/Nome……………………………………………………………………………….
2)	Luogo di nascita…………………………………data …………………………… ………….
3)	Cittadinanza……………………………………………………………………………………
4)	Stato civile……………………………………………………………………………………..
5)	Residenza………………………………………………………………………………………

L’ esibitore, identificato mediante………………………………… ……, è stato da me ammonito sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di esibizione di atto falso o contenente  dati non più rispondenti a verità.

_____________________, ______________

                 L’ESIBITORE                                                                         IL FUNZIONARIO
           
 ____________________________                                              __________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).

Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.

Informativa ai sensi dell'art. 13 della legge 196/2003:: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.