DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
CERTIFICATO PLURIMO

Il/La  sottoscritto/a  _____________________________________________________________
Nato/a  a  ___________________________________ il ________________________________
residente a ___________________________, via _____________________________, n°_____
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
D I C H I A R A
1) di essere nato/a a _______________________________________________________ il __________________
2) di essere residente nel Comune di ______________________________________________________________
3).di essere cittadino italiano
4) di godere dei diritti politici
5) di essere di stato civile ______________________________________________________________________
6) dà atto della propria esistenza in vita
7) che il/la  figlio/a di nome___________________________è nato/a a_____________________ il_____________
8) che il/la proprio/a  (indicare il rapporto di parentela)_________________________________________________
 (nome e cognome)_______________________________________________, nato/a a _______________________  
il _____________, è morto/a  a ____________________________________________ il _____________________
9) di essere nella seguente posizione agli effetti degli obblighi militari: ____________________________________
10)di essere iscritto nell’(indicare l’albo o elenco tenuto dalla pubblica amministrazione):_______________________________
11) che la propria famiglia anagrafica è così composta:

	   cognome e nome			   nato/a  a		il	       rapporto di parentela
1.___________________________  ___________________ _________  ___________________
2.___________________________  ___________________ _________  ___________________
3.___________________________  ___________________ _________  ___________________
4.___________________________  ___________________ _________  ___________________
5.___________________________  ___________________ _________  ___________________
6.___________________________  ___________________ _________  ___________________
12) che il reddito del proprio nucleo familiare è il seguente: _____________________________________________
	
13) __________________________________________________________________________________________

______________________, ______________

IL DICHIARANTE 
                                               (sottoscrizione relativa ai dati indicati ai numeri________________________)

						    _______________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).
Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.

Informativa ai sensi dell'art. 13 della legge 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.