DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI 
ATTO DI NOTORIETA’

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
Nato/a a ________________________________ il _______________________________
residente a ________________________ , via _____________________________, n°___
consapevole: 
-	delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
-	del fatto che, in caso di presentazione di documenti falsi o non più rispondenti alla realtà, decadrebbe immediatamente dall’eventuale beneficio acquisito,

D I C H I A R A
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Allega la fotocopia di un proprio documento di identità personale.

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								IL DICHIARANTE

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(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).

Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.

Informativa ai sensi dell'art. 13 della legge 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.