DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL
CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA 

Il/La  sottoscritto/a  ______________________________________________________________

nato/a  a  __________________________________________ il ___________________________

residente a _____________________________, via _____________________________, n°_____

consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,

D I C H I A R A

che la propria famiglia anagrafica è così composta:
	 cognome e nome			                nato a		            il	     rapporto di parentela
1.___________________________  ___________________ _________  __________________
2.___________________________  ___________________ _________  __________________
3.___________________________  ___________________ _________  __________________
4.___________________________  ___________________ _________  __________________
5.___________________________  ___________________ _________  __________________
6.___________________________  ___________________ _________  __________________
7.___________________________  ___________________ _________  __________________
8.___________________________  ___________________ _________  __________________

_____________________________, ______________

									   IL DICHIARANTE

								__________________________________

		
(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).

Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.

Informativa ai sensi dell'art. 13 della legge 196/2003:: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.