DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL

CERTIFICATO DI MORTE

(DECESSO DEL CONIUGE, DELL’ASCENDENTE, DEL DISCENDENTE)

Il/La  sottoscritto/a  _____________________________________________________________

nato/a  a  ___________________________________ il _________________________________

residente a ________________________, via ________________________________, n°______

consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,

D I C H I A R A

che il proprio (indicare il rapporto di parentela) ___________________________________________,

(nome e cognome)________________________________________________________________, 

nato a ____________________________________________ il _________________________, 

è morto a _________________________________________ il __________________________.

____________________________, ___________________

								IL DICHIARANTE

							_______	__________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).

Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.

Informativa ai sensi dell'art. 13 della legge 196/2003:: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.