Alla Provincia di Teramo
Ufficio Concessioni
64100 TERAMO

Oggetto: Richiesta Rinnovo Nulla Osta/Concessione – Cartelli Pubblicitari o altri mezzi simili. 

Il-la sottoscritto-a / Ditta ___________________________________________________

residente a / con sede in __________________________________________________

in Via/Piazza _____________________________________ n° ________ C.a.p. _______

C.F./P.Iva _________________________ E-Mail ________________________________

Telefono ________________________ P.E.C.__________________________________

RAPPRESENTANTE LEGALE (per le Società)

Codice Fiscale __________________________________________________________________

Cognome e Nome _______________________________________________________________

Domicilio Fiscale _______________________________________________ Cap _____________

Comune ______________________________________ Prov. ____________________________
Essendo a conoscenza della normativa regolamentare Canone Unico ed espressamente accettato quanto in essa prevista;
C H I E D E
alla S.V. il RINNOVO della Concessione/Nulla osta n._______del___________ relativo/a ai  seguenti cartelli pubblicitari o altri mezzi simili:

􀂾 N° _______ cartello pubblicitario o altro mezzo simile (insegna di esercizio, preinsegna, ecc…);

􀂾 Messaggio attuale del cartello ___________________________________________ ;

􀂾 Ubicazione del cartello: S.P. _______________ km.ca ____________________; 
Si allega:
-	Documentazione fotografica dello stato di fatto in almeno n. 2 foto secondo le due direzioni principali;
-	Ricevuta del versamento dell’importo di € 60,00 quali spese di rinnovo, da effettuarsi con Pago PA accedendo al seguente link: https://teramo.provincia.plugandpay.it/Integrazioni/AvvisoSpontaneoPAAnonimo e selezionando Spese di istruttoria generiche / Spese di istruttoria. 
Il sottoscritto dichiara che non sussistono relazioni di parentela o affinità, o situazioni di convivenza o frequentazione abituale tra lo stesso (e gli altri amministratori, soci e dipendenti dell’impresa, ove si tratti di società) e i Dirigenti, responsabili di settore e gli altri dipendenti della Provincia di Teramo. In caso contrario, indicare i rapporti in essere:__________________________________________________________________
Distinti saluti.

_________________, li ______________                _____________________________
 									       Timbro (firma del richiedente