ALLEGATO “A”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ 
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
                                                         (cognome)                                                                                                (nome)

nato a _________________________________ (___________) il _________________________
                                                    (luogo)                                                         (prov.)		        (data di nascita)

residente a _______________________ (_____) in  Via _________________________ n. ______
                                                 (luogo)                                  (prov.)                                         (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
di essere a conoscenza che il cartello o mezzo pubblicitario di cui all’allegata richiesta, lungo la Strada Provinciale _________________________ alla/alle km.ca/che ______________________ _________________________ in comune di ______________________________ è posizionato ai sensi dell’art.4 del D.L. 285/1992 (Codice della Strada):

•	
•	all’interno del centro abitato
•	tratto di strada con limite di 50 km orari                                       
•	all’esterno del centro abitato

__________________________, ________________
                             (luogo)                                                   (data)

									 Il Dichiarante

                                                                                               ____________________________

N.B. Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.